Kejadian tidak diinginkan – Keluhan Produk

1. Informasi keluhan :

Pasien *

Alamat *

Jenis kelamin *

Penyakit / kondisi yang menyerta *

Suku

Umur *

Berat badan *

Keluhan penyakit utama *

2. Informasi reaksi :

Layout

Deskripsi penyakit utama sesuai diagnosis (hasil laboratorium) *

Pemeriksaan semua yang cocok *

Jika hasil pemeriksaan pasien meninggal, tanggal meninggal

Tanda atau gejala reaksi awal *

Hasil pemeriksaan *

Ada hubungan antara reaksi dan kematian *

3. Informasi efek samping :

Layout (copy)

Bentuk gejala/ manifestasi efek samping yang terjadi *

Mula terjadi *

Riwayat efek samping yang pernah dialami *

Kesudahan efek samping *

4. Informasi produk yang diduga bermasalah :

Layout

Nama produk *

Dosis harian *

Mulai pemakaian *

Nomor bets *

Cara pemakaian *

Akhir pemakaian *

Tanggal kedaluwarsa *

Indikasi pemakaian *

Layout

Apakah gejala reda setelah pemakaian produk dihentikan? *

Apakah produk sudah pernah dipakai sebelumnya? *

Apakah gejala kembali timbul setelah pemakaian kembali produk? *

Apakah produk bisa ditolerir sebelumnya? *

5. Produk lain yang dipakai secara bersamaan :

5.a

Merek dagang produk *

Produk dicurigai ? *

Tanggal mula *

Nama industri *

Dosis *

Tanggal akhir *

Bentuk sediaan *

Cara pemakaian *

No. bets *

Indikasi pemakaian *

5.b

Merek dagang produk *

Produk dicurigai ? *

Tanggal mula *

Nama industri *

Dosis *

Tanggal akhir *

Bentuk sediaan *

Cara pemakaian *

No. bets *

Indikasi pemakaian *

5.c

Merek dagang produk *

Produk dicurigai ? *

Tanggal mula *

Nama industri *

Dosis *

Tanggal akhir *

Bentuk sediaan *

Cara pemakaian *

No. bets *

Indikasi pemakaian *

5.d

Merek dagang produk *

Produk dicurigai ? *

Tanggal mula *

Nama industri *

Dosis *

Tanggal akhir *

Bentuk sediaan *

Cara pemakaian *

No. bets *

Indikasi pemakaian *

5.e

Merek dagang produk *

Produk dicurigai ? *

Tanggal mula *

Nama industri *

Dosis *

Tanggal akhir *

Bentuk sediaan *

Cara pemakaian *

No. bets *

Indikasi pemakaian *

5.f

Merek dagang produk *

Produk dicurigai ? *

Tanggal mula *

Nama industri *

Dosis *

Tanggal akhir *

Bentuk sediaan *

Cara pemakaian *

No. bets *

Indikasi pemakaian *

6. Informasi Dokter yang menangani

Layout

Nama Dokter *

Spesialisasi *

Alamat Dokter *

7. Informasi Pelapor kejadian tidak diinginkan :

Layout

Pelapor *

Tanggal pelaporan *

8. Unggah dokumen

Layout

File Upload

Kejadian Tidak Diinginkan - Kategori Kritis

1. Informasi keluhan :

2. Informasi reaksi :

3. Informasi efek samping :

4. Informasi produk yang diduga bermasalah :

5. Produk lain yang dipakai secara bersamaan :

5.a

5.b

5.c

5.d

5.e

5.f

6. Informasi Dokter yang menangani

7. Informasi Pelapor kejadian tidak diinginkan :

8. Unggah dokumen